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Enfermedad Cero
Angelo Barbato






Angelo Barbato



ENFERMEDAD CERO



Titulo original: Malattia zero

Traducido por: Roberto Rojas

Editor: Tektime


ENFERMEDAD CERO

El nacimiento del modelo colaborativo la salud (Commons).

El nacimiento de las redes digitales para la salud (Health Smart Grid Digital).

Autor: Angelo Barbato MD angelo.barbato@gmail.com

Médico especialista en Higiene y Medicina Preventiva con especializado en Cardiología. Experto de Sanidad Pública y Privada. Trabajó en la Gerencia Sanitaria de diversas organizaciones Sanitarias Italianas, militares y civiles, ocupando posiciones clínicas, de Dirección Sanitaria de Presidio, de hacienda, de Gerencia de información e ICT. Coordinador de la Mesa Técnica “Enfermedad Cero y Salud Sostenible” del CETRI-TIRES Círculo Europeo de la Tercera Revolución Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas económicas de Jeremy Rifkin.

ГѓВЌNDICE

1. La gestiГѓВіn del bienestar y de la salud en el marco ideolГѓВіgico de Jeremy Rifkin 11

2. La evoluciГѓВіn histГѓВіrica de la asistencia sanitaria 26

2.1 De HipГѓВіcrates al descubrimiento de los antibiГѓВіticos 26

2.2 Los sistemas sanitarios: pГѓВєblico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark) 31 (#ulink_c2ca64fa-a19d-5303-92b9-2466d63b6579)

2.3 La metГѓВЎfora del pГѓВ©ndulo 47 (#litres_trial_promo)

2.4 Un nuevo modelo en el horizonte: el Commons de la Salud 51 (#litres_trial_promo)

3. La medicina de iniciativa en el territorio: prevenciГѓВіn y la cronicidad. 55 (#litres_trial_promo)

4. El enfermo agudo y la sala de emergencias. 59 (#litres_trial_promo)

5. La prevenciГѓВіn 65 (#litres_trial_promo)

5.1 IntroducciГѓВіn 65 (#litres_trial_promo)

5.2 Los determinantes de la salud 69 (#litres_trial_promo)

5.3 Los determinantes socioeconГѓВіmicos y la integraciГѓВіn socio-asistencial 75 (#litres_trial_promo)

5.4 Estilos de vida 79 (#litres_trial_promo)

5.5 La actividad fГѓВ­sica 81 (#litres_trial_promo)

5.6 La prevenciГѓВіn de las patologГѓВ­as crГѓВіnico-degenerativas a travГѓВ©s de la forma de comer 89 (#litres_trial_promo)

5.7 Riesgo cardiovascular y oncolГѓВіgico 107 (#litres_trial_promo)

5.8 Riesgo psiquiГѓВЎtrico 111 (#litres_trial_promo)

5.9 Riesgo genГѓВ©tico 113 (#litres_trial_promo)

5.10 Riesgo odontolГѓВіgico y cero caries 119 (#litres_trial_promo)

6. El paradigma de la comunicaciГѓВіn y el Dr. Google 125 (#litres_trial_promo)

7. Las nuevas fronteras de la comunicaciГѓВіn en sanidad. 133 (#litres_trial_promo)

7.1 Dispositivos portГѓВЎtiles y brazaletes fitness. 133 (#litres_trial_promo)

7.2 La telemedicina 139 (#litres_trial_promo)

8. La asistencia sanitaria centrada en el paciente 141 (#litres_trial_promo)

9. La democratizaciГѓВіn de la salud 149 (#litres_trial_promo)

10. Las nuevas Community Care en Italia en el pГѓВєblico 155 (#litres_trial_promo)

11. La tecnologГѓВ­a digital en la cirugГѓВ­a 177 (#litres_trial_promo)

12. El nuevo paradigma de la asistencia sanitaria: el Commons de la Salud y el crowdfunding 181 (#litres_trial_promo)

13. Metas e indicadores de Enfermedad Cero 187 (#litres_trial_promo)

14. De los 3 paradigmas de Rifkin a los 3 paradigmas de Enfermedad Cero. 195 (#litres_trial_promo)




PRESENTACIГѓВ“N


El libro surge de la voluntad de los autores de divulgar instrumentos y modelos de transformación de la Asistencia Sanitaria inspirados en la teoría de â€�Cero Costo Marginal’ de Jeremy Rifkin.

El ambicioso intento de hacer accesible y utilizable en un modelo participe de la salud, de la enfermedad y de la cura, responde a la exigencia del ser humano de recuperar la relaciГѓВіn consigo mismo y con el mundo que le rodea. Las polГѓВ­ticas ambientales, econГѓВіmicas, sociales y tecnolГѓВіgicas deben ser orientadas a preservar al hombre y al ambiente en cual vive. Las repercusiones inevitables sobre la salud se volverГѓВЎn mГѓВЎs evitables utilizando el nuevo paradigma de la comunicaciГѓВіn, a travГѓВ©s de elecciones conscientes y con el apoyo esencial de Internet. El paso de una medicina JerГѓВЎrquica Estructurada a una Medicina Capilar y Distributiva, ve al ser humano implicado en el rol responsable de sГѓВ­ mismo, y la comunidad orientada a la salud como un punto de llegada, no mГѓВЎs como un punto de partida y como deber social incluso antes que derecho fundamental.

Un cambio visionario, probablemente, pero, para retomar las palabras de nuestra referencia intelectual “Ya está pasando”.




Contribuciones


Gracias a los siguientes profesionales por sus contribuciones:

ГўВћВ” Bruno Corda, MD

Médico, especialista en cirugía de emergencia y primeros auxilios e Higiene y Medicina Preventiva. Ya Médico Familiar, Director del Departamento de Prevención, Director del Servicio de Higiene y Sanidad Pública. Presidente de la Sociedad Italiana de Higiene-Sección Lazio. Diploma y Maestría CORGESAN ed EMMAS en Gestión Sanitaria. Mesa Técnica “Enfermedad Cero y Salud Sostenible” del CETRI-TIRES Círculo Europeo de la Tercera Revolución Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas económicas de Jeremy Rifkin. bruno_corda@alice.it



Un agradecimiento especial a Bruno Corda por haberme introducido en el pensamiento de Jeremy Rifkin.



Angelo Barbato



ГўВћВ”Angela Meggiolaro, MD

Médico especializado en el Departamento de Higiene y Enfermedades Infecciosas de la Sabiduría, Universidad de Roma. Experiencia en el campo Epidemiológico y Económico Sanitario. Autora de libros de texto y publicaciones científicas en el campo de la Sanidad Pública y Medicina del Territorio. Mesa Técnica “Enfermedad Cero y Salud Sostenible” del CETRI-TIRES Círculo Europeo de la Tercera Revolución Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas económicas de Jeremy Rifkin. angela.meggiolaro@gmail.com (mailto:angela.meggiolaro@gmail.com)



ГўВћВ” Dr. Angelo Consoli

Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin

Presidente del CETRI-TIRES (CГѓВ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciГѓВіn Industrial)

Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto “Territorio Cero”.



ГўВћВ” Mario Martucci

Empresario y editor mariomartucci77@gmail.com

Involucrado desde hace varios lustros en la realizaciГѓВіn de proyectos para la energГѓВ­a y la construcciГѓВіn sostenible.

Promotor del presente texto “Enfermedad Cero”, el primero de una futura colección de Territorio Cero.

En realización el segundo libro de la colección titulada “Territorio Cero: del pensamiento a las acciones.”



ГўВћВ” Francesca Mirabelli, MD, PhD

CardiГѓВіlogo ASL Roma A francesca.mirabelli78@gmail.com (mailto:francesca.mirabelli78@gmail.com)



ГўВћВ”Alessandro Anselmo, MD

Especialista en CirugГѓВ­a General

Ph. D en FisiopatologГѓВ­a QuirГѓВєrgica

Ph. D en el trasplante de ГѓВіrganos

MГѓВЎster de segundo nivel en Trasplante de ГѓВ“rganos En Fellow European Board of Surgery

Director Médico – Cirugía de trasplante UOC - Fundación PTV - Roma



ГўВћВ” Antonio Magi, MD

MГѓВ©dico Cirujano Especialista en RadiologГѓВ­a

Director Sanitario del Distrito IV ASL Roma A



ГўВћВ” Dr. Roberto Del Gaudio

Entrenador Personal 3° Nivel federal FIPE CONI y abogado roberto.del.gaudio2@gmail.com



ГўВћВ” Dra. Antonina Fazio

BiГѓВіlogo-nutricionista especialista en PatologГѓВ­a ClГѓВ­nica afazio2002@hotmail.com



ГўВћВ” Dra. Eloisa Fioravanti

Graduada en letras y OdontologГѓВ­a fioravelo@gmail.com




Prefacio de Angelo Consoli - La Comunidad de la Salud


La Tercera RevoluciГѓВіn Industrial no sГѓВіlo es el cambio de un modelo energГѓВ©tico/econГѓВіmico centralizado y jerГѓВЎrquico hacia uno distributivo e interactivo.

La Tercera RevoluciГѓВіn Industrial es tambiГѓВ©n sobre todo un cambio de paradigma para la raza humana.

Una transiciГѓВіn histГѓВіrica de un estilo de vida individualista y utilitarista a un estilo de vida biosfГѓВ©rico y empГѓВЎtico. En una sociedad en la cual el costo marginal de producciГѓВіn y distribuciГѓВіn de bienes y servicios se acerca cada vez mГѓВЎs a cero, en el que la informaciГѓВіn, los objetos, las ideas, los servicios y las personas viajan a un costo infinitamente menor que hace mГѓВЎs de cien aГѓВ±os y en tiempos inimaginables entonces, la humanidad proviene de una economГѓВ­a de la escasez y definitivamente entra en una economГѓВ­a sostenible de la abundancia en la que la actividad econГѓВіmica se desarrollarГѓВЎ ya no de acuerdo a las reglas y cГѓВЎnones de la economГѓВ­a de mercado tradicional basado en la ganancia, sino de acuerdo con las cГѓВЎnones y estГѓВЎndares de una economГѓВ­a social basada en un Commons colaborativo.

Jeremy Rifkin describe lucidamente el Commons de la EnergГѓВ­a compuesto de millones de prosumidores (uniГѓВіn de productores y consumidores) capaces generar casi toda su energГѓВ­a verde a casi cero costo marginal, el Commons de la LogГѓВ­stica puede proyectar, imprimir y distribuir bienes y servicios a costos marginales casi nulos, y los Commons de la salud, EducaciГѓВіn y cultura pueden garantizar servicios escolares, sanitarios y culturales en las mismas condiciones, o el Commons de la Movilidad para el desplazamiento de los seres humanos, siempre en modos mГѓВЎs sostenibles, eficientes y econГѓВіmicos.

Las nuevas generaciones se proyectan mГѓВЎs allГѓВЎ del mercado capitalista, mГѓВЎs allГѓВЎ de un modelo centralizado, jerГѓВЎrquico, cerrado, patriarcal, ligado a la propiedad, hacia un modelo distribuido y colaborativo, abierto, transparente, equitativo y comprensivo.

Eso es lo que Rifkin llama poder a escala lateral “Lateral Power”.

Los jóvenes de hoy, vinculados entre sí en el espacio virtual (desde las redes sociales en las que la información viaja con abundancia y gratuitamente), y en el físico, (de bajos costos inimaginables hace tan sólo diez años, o las redes de transporte metropolitanas siempre más rápidas y eficientes), “se están deshaciendo rápidamente de los residuos, vínculos culturales y comerciales que desde tiempos inmemoriales por separan el “mío” del “tuyo”, en el marco de un sistema capitalista caracterizado por relaciones de propiedad privada, los intercambios de mercado y fronteras nacionales. “Open Source” se ha convertido en el mantra de una generación que ve las relaciones de poder de una manera completamente diferente al de sus padres y sus abuelos, que han vivido en un mundo dominado por la geopolítica. “(Cit. Jeremy Rifkin, La sociedad a Costo Marginal Cero, pp. 429-430).

En una nueva civilizaciГѓВіn empГѓВЎtica profundamente integrados en la comunidad de la biosfera, todos los recursos naturales se convierten en patrimonio comГѓВєn y su conservaciГѓВіn se convierte en la preocupaciГѓВіn de cada uno.

De igual forma la planificaciГѓВіn de los espacios urbanos, industriales o rurales no se puede escapar a esta regla.

La construcciГѓВіn de grandes plantas industriales y de las redes infraestructurales del tercer milenio y la Tercera RevoluciГѓВіn Industrial, por tanto, ya no puede proceder de acuerdo a los cГѓВЎnones disipativos e insostenibles de la era fГѓВіsil en la cual las redes se construyeron sin tener en cuenta los principios de eficiencia y la optimizaciГѓВіn de los espacio urbanos y rurales que fueron destripados salvajemente en repetidas ocasiones para la construcciГѓВіn de decenas de miles de lГѓВ­neas de alta tensiГѓВіn, gasoductos, cableductos, acueductos, infraestructura vial, redes electromagnГѓВ©ticas y redes de iluminaciГѓВіn.

En la idea del Commons colaborativo, el Internet de las cosas ofrece nuevas e inéditas posibilidades de “hacer más con menos” (principio de la eficiencia energética declarado por la Unión Europea) explotando las redes existentes enriqueciéndolos con nuevas funciones útiles para expandir la economía del compartir y de la empatía entre los seres humanos.

El Commons colaborativo se basa en la idea de que las leyes de la termodinГѓВЎmica no pueden ser ignoradas, minimizadas, eludidas o violadas. La primera ley de la termodinГѓВЎmica nos dice claramente que nada se crea ni se destruye, pero todo se transforma. Por lo cual quemar un objeto para cerrar el ciclo de los residuos no significa que haya sido eliminado o liberado, sino que simplemente lo han hecho cambiar de estado pasando del sГѓВіlido al gaseoso haciГѓВ©ndolo aГѓВєn mГѓВЎs peligroso no sГѓВіlo para el ambiente sino tambiГѓВ©n para la salud humana. Toda la energГѓВ­a de la Segunda RevoluciГѓВіn Industrial se basa en la violaciГѓВіn de las leyes de la termodinГѓВЎmica. La combustiГѓВіn como propulsiГѓВіn para las turbinas es una locura termodinГѓВЎmica con consecuencias letales para la salud humana. Por lo tanto, el cambio de paradigma del ciclo fГѓВіsil al ciclo solar significa permitir una economГѓВ­a menos productiva de riesgos para la salud humana, y por consiguiente mГѓВЎs en lГѓВ­nea con una polГѓВ­tica de prevenciГѓВіn de la enfermedad mГѓВЎs cerca al objetivo enfermedad cero.

La Tercera RevoluciГѓВіn Industrial estГѓВЎ creando una sociedad mГѓВЎs sana y limpia, una agricultura sin pesticidas y sin organismos modificados genГѓВ©ticamente (OMG), una industria distribuida y no centralizada a emisiones muy reducidas. Al contrario continuar con la lГѓВіgica vertical producirГѓВЎ inevitablemente la poluciГѓВіn de la salud por efecto de los contaminantes de la tierra, del agua y de los vertederos hasta el envenenamiento del aire tambiГѓВ©n por parte de los incineradores.

Pero Rifkin, con su nuevo libro lleva a la reflexión de muchos pasos hacia adelante tratando también las correlaciones entre el ambiente y la salud, iluminándonos sobre cómo está cambiando la relación médico/paciente en una dinámica de la nueva comunidad de la salud distribuida. Rifkin llega a éste resultado describiendo incluso el “Commons de la Salud.”

¿Por qué no imaginar, además del Commons de la información, el Commons de la Energía, incluso el Commons de la Salud? Un Commons en el cual las modernas tecnologías de la información distributiva e interactiva permitan al Dr. Gille Frydman, fundador de la ACOR (Association of Cancer Online Resources) desarrollar un modelo de medicina participativa, donde un único Commons covergen diferentes temas, pacientes, investigadores, médicos, inversores, fabricantes de equipos médicos, terapeutas, casas farmacéuticas, y profesionales sanitarios, todos comprometidos a colaborar para mejorar la atención al paciente. “(Rifkin, La Sociedad a Costo Marginal Cero p. 343)

No se trata de una hipótesis alejada y descabellada. PatientsLikeMe una red social de más de 200.000 pacientes electrónicos, trata ya 1.800 enfermedades y entre otras cosas ha desenmascarado la estafa de los fármacos hechos a base de carbonato de litio utilizados para la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Un estudio basado en las informaciones recibidas en la red ha permitido demostrar que eran totalmente ineficaces en el tratamiento de la ELA. Esto muestra cómo el enfoque “Open Source” en la investigación médica también puede dar resultados importantes, adicionales o complementarios a la investigación propietaria y competitiva en el que los datos se mantienen en una lógica vertical limitados y secretos.

En ningún sector como en el de la medicina se vuelve tan fundamental disponer de “big data” tratados con algoritmos apropiados, de acuerdo con el modelo de crowdsourcing, para identificar los modelos sanitarios a bajo costo marginal y altísima eficacia. En el capítulo “Cada uno es un médico”, de su último libro, Jeremy Rifkin nos recuerda que el Internet ahora cuenta con centenares de Commons Sanitarios Open Source. Rifkin evidencia a continuación que “todo hace pensar que su número aumentará notablemente en los próximos años, cuando en varios países el almacenamiento electrónico de datos sanitarios garantizarán servicios de soporte más fluidos y eficientes al enfermos… La big data que será posible generar en los Estados Unidos como en todos los demás países, constituirán un conjunto de información que, si es explotado oportunamente por un Commons Sanitario Open Source orientado a los pacientes, podría, sin prejuicio a las garantías necesarias en materia de confidencialidad, revolucionar el sector de la sanidad” (Rifkin, Ibid, p. 348)

En ГѓВ©ste sentido el mensaje lanzado con este trabajo colectivo de mГѓВ©dicos sensibles e inteligentes intГѓВ©rpretes del mensaje rifkiniano, como la doctora. Angela Meggiolaro, el doctor Bruno Corda y el doctor Angelo Barbato, completan la visiГѓВіn de una sociedad a emisiones, residuos y km cero y de una economГѓВ­a a costo marginal cero.

La visión “cero” expresa en el libro-manifiesto Territorio Zero, escrito por mí y por el profesor Livio de Santoli, el cual gracias a la contribución de Angelo Barbato, se ha podido comenzar a difundir el concepto de Enfermedad Cero, como un escenario en el que el Internet de las cosas y la Tercera Revolución Industrial permiten desplazarse en el territorio (de hecho)en centro de gravedad asistencial con la necesidad de aumentar la prevención como un” pilar “del modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial.

La nueva visiГѓВіn evidencia como el modelo tradicional basado en el hospital se vuelve ineficaz para el tratamiento de las enfermedades crГѓВіnicas que son cada vez mГѓВЎs frecuentes a causa de los estilos de vida y de trabajo impuestos por la Segunda RevoluciГѓВіn Industrial, y que pueden ser reducidas potenciando el pilar de la prevenciГѓВіn. La Telemedicina, la atenciГѓВіn a domicilio, la lucha contra las enfermedades crГѓВіnicas, la acciГѓВіn de los mГѓВ©dicos en el territorio, en las escuelas, en la administraciГѓВіn pГѓВєblica, y sobre todo hacerse cargo del ciudadano-paciente de una manera proactiva, revolucionarГѓВЎ cada vez mГѓВЎs la forma de hacer salud desplazando el centro de gravedad del hospital al territorio.

ГѓВ‰ste nuevo modelo sanitario de la Tercera RevoluciГѓВіn Industrial, revolucionarГѓВЎ los paradigmas actuales de la asistencia sanitaria alcanzando resultados extraordinarios y rapidГѓВ­simos sobre todo mediante la prevenciГѓВіn. El nuevo modelo asistencial es el corazГѓВіn del libro Enfermedad Cero, que nos habla de un posible futuro cuya realizaciГѓВіn depende de todos nosotros, a partir de las administraciones pГѓВєblicas y las empresas sanitarias, sin olvidar al ciudadano y la fuerza propulsora de agregaciГѓВіn de sus redes que conducen mГѓВЎs rГѓВЎpidamente hacia un estilo de vida de la biosfГѓВ©rico, empГѓВЎtico, colaborativo y sostenible en cualquier Comunidad cada vez con mayor Territorio Cero.

Angelo Consoli

Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin

Presidente del CETRI-TIRES (CГѓВ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciГѓВіn Industrial)

Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto “Territorio Cero”.




1В La gestiГѓВіn del bienestar y de la salud en el marco ideolГѓВіgico de Jeremy Rifkin


Bruno Corda, Angelo Barbato



Jeremy Rifkin es uno de los economistas mГѓВЎs notables del mundo que en sus mГѓВЎs recientes trabajos de investigaciГѓВіn





reitera que se estГѓВЎ acercando progresivamente a un nuevo sistema econГѓВіmico que tomarГѓВЎ el puesto del actual capitalismo. El motor de ГѓВ©sta transformaciГѓВіn es la revoluciГѓВіn digital que estГѓВЎ permitiendo el Internet de las cosas. En telecomunicaciones el Internet de las Cosas (o mГѓВЎs bien, Internet de los Objetos o IoT, acrГѓВіnimo del inglГѓВ©s Internet of Things) es un neologismo que se refiere a la extensiГѓВіn del Internet al mundo de los objetos y de lugares concretos


. El Internet de las cosas estГѓВЎ formado por una red entre el Internet de la energГѓВ­a, el Internet de la comunicaciГѓВіn y el Internet de la logГѓВ­stica.

Rifkin sintetiza su pensamiento econГѓВіmico dentro de los tres paradigmas fundamentales (energГѓВ­a, comunicaciГѓВіn y logГѓВ­stica) afirmando que al variar la evoluciГѓВіn de ГѓВ©stos paradigmas el hombre se vuelve protagonista de una nueva revoluciГѓВіn industrial.

La Primera RevoluciГѓВіn Industrial (Alrededor de 1760-1870) fue un proceso de revoluciГѓВіn econГѓВіmica o industrializaciГѓВіn de la sociedad que de un sistema agrГѓВ­cola-artesanal-comercial se convirtiГѓВі en un sistema industrial moderno que se caracteriza por el uso generalizado de mГѓВЎquinas accionadas por energГѓВ­a mecГѓВЎnica y en la utilizaciГѓВіn de nuevas fuentes energГѓВ©ticas inanimadas (como por ejemplo los combustibles fГѓВіsiles y las mГѓВЎquinas a vapor), El conjunto favorito de un fuerte componente de innovaciГѓВіn tecnolГѓВіgica y acompaГѓВ±ado de fenГѓВіmenos de crecimiento, desarrollo econГѓВіmico y profundas modificaciones socio-culturales asГѓВ­ como tambiГѓВ©n polГѓВ­ticas


. ГѓВ‰sta Primera RevoluciГѓВіn Industrial se inicia en el sector textil (algodГѓВіn), metalГѓВєrgico (hierro), y minero (carbГѓВіn fГѓВіsil).

La Segunda RevoluciГѓВіn Industrial (alrededor de 1870-1970) se lleva a cabo convencionalmente a partir de 1870 con la introducciГѓВіn de la electricidad, de los productos quГѓВ­micos y del petrГѓВіleo.

La Tercera RevoluciГѓВіn Industrial (a partir de 1970) se refiere a los efectos de la introducciГѓВіn masiva de la electrГѓВіnica, de las telecomunicaciones y la informГѓВЎtica en la industria


.

En los ГѓВєltimos aГѓВ±os, una nueva generaciГѓВіn de estudiosos y especialistas comenzГѓВі a darse cuenta de que la gestiГѓВіn y el control centralizado del comercio estГѓВЎ dando paso a la producciГѓВіn paritaria, distribuida y a escala lateral donde el intercambio de propiedad en el mercado es cada vez menos importante que el acceso a los bienes y servicios compartidos en red con la toma de conciencia de que el verdadero valor econГѓВіmico es cada vez mГѓВЎs el capital social y menos el capital mercado.

El principal resultado serГѓВЎ una sociedad mГѓВЎs equitativa basada en el intercambio y la cooperaciГѓВіn entre los ciudadanos asГѓВ­ como un modelo econГѓВіmico sostenible y sobre todo tambiГѓВ©n desde el punto de vista ambiental.

El nuevo paradigma darГѓВЎ lugar a un progresivo declive del mercado tal como la conocemos hoy en dГѓВ­a y paralelamente a un desarrollo de la economГѓВ­a del compartir (sharing economy), basado en la cooperaciГѓВіn del consumidor que al mismo tiempo, tambiГѓВ©n se convierte en productor (prosumidor). Es el primer nuevo sistema econГѓВіmico que hace su apariciГѓВіn despuГѓВ©s del nacimiento del capitalismo y el socialismo desde principios de 1800. EstГѓВЎ naciendo una economГѓВ­a libre, mixta, en parte capitalista y en parte colaborativa. En 2050 Jeremy Rifkin prevГѓВ© que el capitalismo seguirГѓВЎ ahГѓВ­, pero no serГѓВЎ el ГѓВєnico sistema econГѓВіmico. Los jГѓВіvenes de hoy comparten todo tipo de cosas, producen y comparten sus videos, su mГѓВєsica, sus noticias.

Los cursos de formaciГѓВіn en lГѓВ­nea abiertos y gratuitos hacen todo esto con costos marginales nulos. Si se produce un vГѓВ­deo el costo marginal para distribuirlo a un millardo de personas es prГѓВЎcticamente igual a cero.

Estamos empezando a ver un nuevo sistema econГѓВіmico en el que no sГѓВіlo hay productores y consumidores, propietarios y trabajadores, sino tambiГѓВ©n prosumidores, es decir millones de personas que acceden a las plataformas del Internet de las Cosas y son capaces de producir, consumir y compartir cualquier servicio virtual: noticias, conocimiento, mГѓВєsica, vГѓВ­deo, eludiendo a las grandes organizaciones del siglo XX casi a costo marginal cero, o sea gratis, en abundancia y fuera del mercado. Esta es una revoluciГѓВіn.

¿Qué les pasará a las Multinacionales?

Muchas de ellas grandes y verticales del siglo XX han sido destruidas como ha sucedido, estГѓВЎ sucediendo y sucederГѓВЎ en la industria musical y de vГѓВ­deo, la ediciГѓВіn y la televisiГѓВіn.

Al mismo tiempo, han surgido miles de otras nuevas empresas de la economГѓВ­a del compartir, no sГѓВіlo Google, Facebook y Twitter, pero miles de empresas con y sin fines de lucro que estГѓВЎn construyendo la economГѓВ­a del compartir que permite a los jГѓВіvenes compartir lo que crean.

Es un proceso muy destructivo para la economГѓВ­a de mercado que conocemos hoy pero es sГѓВіlo el comienzo de una revoluciГѓВіn hacia la democratizaciГѓВіn de la vida econГѓВіmica.

Alemania estГѓВЎ liderando esta revoluciГѓВіn, e incluso pequeГѓВ±as naciones como Dinamarca y Costa Rica lo estГѓВЎn haciendo bien. Alemania estГѓВЎ a la cabeza en el Internet de la energГѓВ­a con el 27% de la energГѓВ­a producida por el sol y el viento. SerГѓВЎ mГѓВЎs del 35% en 2020 y el 100% en 2040.Los costos de las tecnologГѓВ­as para la producciГѓВіn de energГѓВ­a se estГѓВЎn reduciendo fuertemente como ha sucedido en la industria informГѓВЎtica. Un vatio solar costaba 150 dГѓВіlares en 1970, hoy cuesta 64 centavos y se reducirГѓВЎ a 35 dentro de 18 meses. En Alemania, una vez que se pagan los costos de la inversiГѓВіn el costo marginal de la energГѓВ­a producida serГѓВЎ cercano a cero. El sol y el viento no envГѓВ­an ninguna factura a los alemanes. Es gratis. Alemania se encamina hacia un sistema energГѓВ©tico a costo marginal cero que la harГѓВЎ la economГѓВ­a mГѓВЎs productiva y eficiente del mundo, con enormes beneficios para sus empresas y sus familias.

TambiГѓВ©n China comenzГѓВі a cambiar su polГѓВ­tica energГѓВ©tica con una inversiones a partir de 82 millardos de dГѓВіlares desde el 2015 para digitalizar la red elГѓВ©ctrica y volverla inteligente. Millones de chinos podrГѓВЎn producir energГѓВ­a solar y eГѓВіlica en su casa y compartirla en la red elГѓВ©ctrica nacional.

En la ingeniería eléctrica y de telecomunicaciones una smart grid (red inteligente) es el conjunto de una red de información y una red de distribución eléctrica de una manera tal que permita gestionar la red eléctrica en forma “inteligente”.

Precisamente la característica “inteligente” es destacar en varios aspectos o funcionalidades o en maneras eficiente para la distribución de energía eléctrica y para un uso más racional de la energía minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensión eléctrica en torno a su valor nominal


.

Smart Grid Digital (Red Digital Inteligente) es el concepto que transportado desde la red elГѓВ©ctrica, serГѓВЎ siempre mГѓВЎs desarrollado en las conexiones de red informГѓВЎtica. Esto significa no sГѓВіlo Wi-Fi, banda ancha (broadband) y grandes volГѓВєmenes de datos, pero es necesario avanzar hacia la tendencia a digitalizar los tres principales paradigmas del sistema econГѓВіmico: la energГѓВ­a, la comunicaciГѓВіn y la logГѓВ­stica (incluyendo sistemas de transporte).

No existen mГѓВЎs fronteras virtuales y tampoco naturales ante de los grandes problemas globales como el desarrollo demogrГѓВЎfico, los recursos alimentarios, la sobreexplotaciГѓВіn de los recursos de la tierra, la poluciГѓВіn incontrolada del planeta y en consecuencia problemas al lГѓВ­mite de la calidad de vida, de habitabilidad, y del equilibrio de la biosfera. Grandes problemas de los cuales comenzamos a ser mГѓВЎs que conscientes y que ya no podemos posponer o peor ignorar.

Mientras tanto, inevitablemente se abre paso una nueva conciencia social globalizada que exige un cambio total de paradigmas. Las relaciones verticales y de poder deberГѓВЎn dar paso progresivamente a las relaciones de cooperaciГѓВіn e intercambio de fuerzas.

EmpatГѓВ­a y asertividad, palabras clave del intercambio y la colaboraciГѓВіn, se deben integrar necesariamente a comunidades cerradas narcisistas y conservadoras de cualquier dimensiГѓВіn y territorio.

Como magistralmente descrito por Jeremy Rifkin la historia enseГѓВ±a que cada vez que cambia la energГѓВ­a, la comunicaciГѓВіn y la logГѓВ­stica, se estГѓВЎ en los albores de una sustancial revoluciГѓВіn econГѓВіmica en todas las sociedades del mundo. Y como siempre ocurre en los grandes cambios es crucial para el futuro de la vida social aprovechar las oportunidades de estos cambios, renovando y adaptando su mundo interior a una nueva visiГѓВіn global. Ahora, inevitablemente, la historia del hombre y de la civilizaciГѓВіn ha alcanzado una dimensiГѓВіn global.

Los acontecimientos paradigmГѓВЎticos de la tercera revoluciГѓВіn industrial descritos por Jeremy Rifkin han producido la mayor aceleraciГѓВіn evolutiva en la historia del hombre. Y como siempre, les corresponde a los hombres para saber cГѓВіmo aprovechar las nuevas oportunidades aГѓВєn mГѓВЎs rГѓВЎpidamente cuanto mГѓВЎs profunda y consciente es su voluntad de cambiar ellos mismos.

El primer gran cambio radical está en la transición gradual de una conciencia individual centrada en sí mismo a una colectiva abierta y multifocal. En resumen capaz de conjugar el “si” con los demás y con el mundo circundante. Esta visión tridimensional, que de hecho define la denominada conciencia biosférica es la nueva condición interior absolutamente necesaria para poder recoger rápidamente los grandes beneficios que éste proceso revolucionario global puede generar.

No saber aprovechar esta gran oportunidad o peor no querer participar en el cambio puede traducirse en eventos sociales desfavorables, de los cuales ya se puede tener percepciГѓВіn, si no las primeras seГѓВ±ales.

La historia continuamente nos los propone.

Individuos y empresas, cada vez mГѓВЎs colaborativos, mГѓВЎs involucrados, mГѓВЎs empГѓВЎticos, mГѓВЎs atentos al planeta en el que viven. El cambio incidirГѓВЎ en nuestras vidas aГѓВєn mГѓВЎs rГѓВЎpidamente cuanto mГѓВЎs seamos parte activa.

Y esto sucederГѓВЎ tanto en la producciГѓВіn de bienes, y sobre todo en la esfera colectiva de las relaciones, los denominados Servicios y entre ГѓВ©stos ante todo los de la Salud, donde el valor de la empatГѓВ­a es uno de los pilares fundamentales de la concepciГѓВіn moderna de la relaciГѓВіn mГѓВ©dico-paciente.

La relación médico-paciente, que siempre ha representado la piedra angular y el eje central del proceso de “curación” en todas sus fases, desde la prevención hasta el diagnóstico y la terapia.

En algunos contextos nacionales con el tiempo ha cambiado la relación médico-paciente, dejando espacio a estériles protocolos matemáticos de cadenas de producción de “Empresas” de la Salud operadas por organizaciones veces especulativas. Empresas ya sean públicas o privadas. El carácter especulativo en cuanto a las “Empresas”, en éste contexto, es que en lugar de concentrarse en la “producción” de salud terminan por alimentarse a sí mismos y a su supervivencia.

¿Por qué los sistemas de administración de servicios sanitarios están siendo constantemente revisados? ¿Qué cambia continuamente? ¿Cómo es que nunca los sistemas sanitarios públicos tienden a privatizarse y viceversa? ¿Por qué una profesión importante como la sanitaria, más que cualquier otra está en el centro del debate y la polémica? ¿Por qué uno de los servicios más importantes que cada Estado debería garantizar prioritariamente es tan diferente de un país a otro?

La evolución de la sociedad ha cambiado progresivamente el foco en el nivel de la pirámide de las necesidades, esto ha ocurrido inevitablemente también por uno de los servicios fundamentales organizados para los ciudadanos en las sociedades modernas “la protección de la salud“.

Hoy es irrefutable el estrecho vГѓВ­nculo individuo-ambiente con las correlaciones entre la degradaciГѓВіn ambiental y los riesgos para la salud. Desde esta conciencia ha ido desarrollГѓВЎndose poco a poco la consciencia y la cultura de la prevenciГѓВіn.

La crisis ambiental, la crisis de la salud y la crisis de valores están estrechamente relacionadas y son interdependientes. El sistema responde a la solicitud de la salud con un número cada vez mayor de servicios costosísimos y sofisticados tecnológicamente, tratando de modificar la historia natural de la “enfermedad”, lo que de por sí ya significa “salud perdida”, descuidando a su vez la prevención primaria a realizar bien sea en ambiente contaminado y malsano que nos rodea, como en los individuos, con una adecuada política de información y educación sanitaria en busca de un estilo de vida más simple y sostenible.

Al valor ГѓВ©tico y social a veces se contrapone el valor econГѓВіmico, del cual la necesidad de volver sostenible el sistema de salud, garantizando condiciones de igualdad y universalidad.

Todos los paГѓВ­ses del mundo se han comprometido a buscar respuestas para mejorar la salud de sus ciudadanos.

Distintos países, principalmente aquellos más desarrollados, han hecho modelos de gestión de la sanidad esencialmente de dos tipos: un público principalmente público llamado Beveridge por el inglés que al final de la Segunda Guerra Mundial llevó al Reino Unido a una cobertura de seguro público, el “Servicio Nacional de Salud”, y el modelo Bismarck denominado así por el estadista prusiano/alemán que introdujo el sistema privado de salud.

Distintos paГѓВ­ses han intentado, incluso con las personalizaciones, de adaptar dichos modelos organizativos a la continua evoluciГѓВіn de la demanda de salud, al variable cuadro ambiental y econГѓВіmico con el fin de asegurar al mГѓВЎximo el estado de salud de la poblaciГѓВіn.

En los aГѓВ±os 90 la OrganizaciГѓВіn Mundial de la Salud ha desplazado aГѓВєn mГѓВЎs el nivel de atenciГѓВіn de los sistemas de protecciГѓВіn de la salud dirigiendo la atenciГѓВіn no mГѓВЎs simplemente a la cura de las enfermedades, sino a la bГѓВєsqueda del bienestar psicofГѓВ­sico de los individuos y de los determinantes ambientales del bienestar.

Para organizar la asistencia sanitaria el hombre comenzГѓВі su lucha contra las enfermedades que en el siglo XIX se concentrГѓВі en las terapias contra las enfermedades infecciosas. Alrededor de 1850 iniciaba la construcciГѓВіn de los primeros hospitales con pabellones, que pronto demostraron ser capaces de albergar y conectar las actividades especializadas que empezaban a surgir, en particular aquellas quirГѓВєrgicas, como consecuencia de los revolucionarios descubrimientos cientГѓВ­ficos y las prГѓВЎcticas de una era en la cual se lanzaron las bases de la anestesia, la microbiologГѓВ­a, la antisepsia y la asepsia, pero tambiГѓВ©n de los soportes de los diagnГѓВіsticos de laboratorio, seguidos del diagnГѓВіstico radiolГѓВіgico (RГѓВ¶ntgen, premio Nobel 1901), al cual se le aГѓВ±adirГѓВ­a un poco mГѓВЎs tarde (Einthoven, 1908), el diagnГѓВіstico electrocardiogrГѓВЎfico


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Para organizar la sanidad, ademГѓВЎs de la gestiГѓВіn del enfermo agudo y por lo tanto la urgencia/emergencia es necesario cada vez mГѓВЎs saber manejar la enfermedad crГѓВіnica a travГѓВ©s de una visiГѓВіn holГѓВ­stica que incluye un manejo activo de la enfermedad y mГѓВЎs a menudo de las enfermedades crГѓВіnicas centrado en la prevenciГѓВіn.

En los ГѓВєltimos aГѓВ±os el modelo tradicional y jerГѓВЎrquico de sanidad que se identifica con la asistencia hospitalaria ha comenzado a vacilar, no sГѓВіlo por el alto costo energГѓВ©tico, tecnolГѓВіgico y de gestiГѓВіn, sino tambiГѓВ©n por las profundas modificaciones epidemiolГѓВіgicas de las enfermedades. Tradicionalmente, la patologГѓВ­a aguda ha visto desarrollarse una medicina de espera que ha tenido un desarrollo de arriba hacia abajo en el hospital, estructura dedicada cada vez mГѓВЎs dedicada a los usuarios, a la emergencia y a las curas de alta intensidad que necesitan de alta tecnologГѓВ­a. El hospital se ha vuelto ineficaz para el tratamiento de enfermedades crГѓВіnicas cada vez mГѓВЎs extendidas y que necesitan de intervenciones multidimensionales tambiГѓВ©n de tipo socio sanitario.

El aumento de la expectativa de vida con el progresivo envejecimiento de la poblaciГѓВіn ha llevado al aumento de las patologГѓВ­as crГѓВіnico-degenerativas e incapacitantes, para las cuales el modelo de espera tradicional del hospital es inadecuado.

El intento de crear dentro de los hospital sectores ambulatorios para actividad externa especializada ha demostrado ser un fracaso por una serie de motivos: los costos estructurales y de gestiГѓВіn hospitalaria son demasiado altos para tales actividades, y los tipos de servicios son completamente diferentes dado que el enfermo agudo debe ser tratado en el hospital y el enfermo crГѓВіnico deben ser tratado en el territorio a travГѓВ©s del fortalecimiento de modelos organizativos caracterizados por la prevenciГѓВіn.

Mezclar la gestiГѓВіn de la actividad para la enfermedad aguda con la gestiГѓВіn de la actividad para la enfermedad crГѓВіnica, dentro del hospital, los recursos de las actividades propias para el enfermo agudo de alta tecnologГѓВ­a y urgencia. El centro de gravedad asistencial para las enfermedades crГѓВіnicas debe ser trasladado en el territorio, con la necesidad de intervenir cada vez mГѓВЎs eficazmente incluyendo las intervenciones de prevenciГѓВіn. La prevenciГѓВіn se convierte en el pilar del modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial: no sГѓВіlo debido a su indiscutible importancia de la promociГѓВіn y mantenimiento de la salud, sino tambiГѓВ©n para una mejor utilizaciГѓВіn de los recursos que resulta en la reducciГѓВіn de costos. Las nuevas estrategias para la integraciГѓВіn de las polГѓВ­ticas de salud deben tener en cuenta necesariamente la sostenibilidad del medio ambiente.

DespuГѓВ©s de un perГѓВ­odo de constante evoluciГѓВіn y adaptaciГѓВіn a la estructura especГѓВ­fica realizada para las curas cada vez mГѓВЎs precisas y eficaces, tГѓВ©cnicamente avanzadas y pronГѓВіsticamente favorables - el hospital - el foco se ha abierto en el territorio por varias razones.

El hospital, es una estructura altamente sofisticada de alta tendencia tecnolГѓВіgica con costos de gestiГѓВіn elevados sГѓВіlo justificables por servicios de cuidados intensivos dirigidos a un paciente en crisis de emergencia posibles sГѓВіlo en un ГѓВЎmbito protegido.

Por tanto el territorio se vuelve muy importante, no sólo para proporcionar asistencia y tratamiento a los pacientes de baja intensidad también garantizan la continuidad de la atención y la recuperación del paciente, pero sobre todo para prevenir y anticipar las patologías (¡detección temprana!) Y al mismo tiempo, representar un importante filtro de ingreso y selección de las hospitalizaciones.

El hospital por vocación trata (¡o debería tratar!) El 100% delos enfermos agudos, mientras la sanidad fuera del hospital trata (¡o debería tratar!) sobre todo a los sanos y hacer que se enfermen lo menos posible.

El objetivo del territorio, por tanto, estГѓВЎ constituido por el 40% de individuos sanos, un 40% de individuos sanos con factores de riesgo y el restante 20% por individuos enfermos (de los cuales el 10% con discapacidad).

La misiГѓВіn del hospital estГѓВЎ en el nivel mГѓВЎs preciso de reparaciГѓВіn y cura de los daГѓВ±os biolГѓВіgicos del individuo, mientras que la misiГѓВіn del territorio es evitar daГѓВ±os con mГѓВєltiples estrategias sobre la salud de la poblaciГѓВіn, incluso antes de informar sobre los riesgos y educar a los mejores estilos.

En un modelo distribuido de medicina territorial, los profesionales sanitarios y mГѓВ©dicos de familia son las figuras centrales a fin de lograr una medicina proactiva. La medicina proactiva se ha centrado en la promociГѓВіn de la salud y la prevenciГѓВіn. La salud de una comunidad estГѓВЎ determinada por factores socioeconГѓВіmicos y ambientales, del estilo de vida y el acceso a los servicios. Es evidente que sГѓВіlo el modelo de medicina distribuida en el territorio que incluye la prevenciГѓВіn al centro del sistema puede garantizar la aplicaciГѓВіn de la amplia gama de iniciativas, proyectos y polГѓВ­ticas necesarias para la promociГѓВіn eficaz de la salud.

De ahГѓВ­ la necesidad de una estrategia integrada entre los organismos gubernamentales y no, en las posibles ГѓВЎreas de intervenciГѓВіn territorial: de la acciГѓВіn de los mГѓВ©dicos en el territorio y en las escuelas, las intervenciones de las administraciones pГѓВєblicas, a travГѓВ©s de actividades formativas basadas en evidencias epidemiolГѓВіgicas. El concepto de integraciГѓВіn es fundamental y debe ser desarrollado en un modelo distribuido de Territorio Cero cuyos pilares sean la medicina domiciliaria y la telemedicina: es decir, tratar de llevar la asistencia cada vez mГѓВЎs cerca al ciudadano-paciente.

La medicina moderna (A excepción del enfermo agudo) debe convertirse en “de iniciativa“, ya que no debe ser más el ciudadano-paciente quien se ponga en contacto con el sistema hospitalario, sino que debe ser el sistema de Territorio Cero el que se haga cargo de la salud del ciudadano-paciente en forma proactiva, tratando de prevenir la evolución de la enfermedad crónica. La medicina proactiva tiene el objetivo fundamental de evitar la enfermedad (prevención primaria con sus herramientas de información, educación sanitaria, empoderamiento, control e información sobre los factores de riesgo), reconocer tempranamente la aparición de estados patológicos (prevención secundaria) con intervenciones específicas y rápidas, altamente calificadas, estudio epidemiológico y monitoreo de la salud colectiva, de los determinantes del bienestar y del malestar.

Para desarrollar el Territorio, sinГѓВіnimo de enfoque activo y preventivo, multidisciplinar, integrado, desjerarquizado, estructurado en red es necesaria una elevada informatizaciГѓВіn (Internet de las Cosas). Entre las herramientas de crecimiento exponencial estГѓВЎn las aplicaciones, elementos cada vez mГѓВЎs claves en la comunicaciГѓВіn entre mГѓВ©dico y paciente (binomio energГѓВ©tico bidireccional) imprescindibles para una acciГѓВіn terapГѓВ©utica eficaz por su esencial efecto sinГѓВ©rgico.

La sostenibilidad del sistema de salud en un modelo distribuido no puede prescindir de una integraciГѓВіn incluso con lo social en el territorio en un Territorio Cero lГѓВіgico (sharing economy - economГѓВ­a del compartir).

Territorio CERO es una operación simple y compleja al mismo tiempo. La idea es simple: programar una sociedad que tiende a la entropía cero. El trabajo para llegar allí es complejo, ya que implica nuevos paradigmas mentales, nuevos modelos formativos, nuevas estrategias industriales, nuevas estructuras administrativas, que incluyan por ejemplo la superación de las asesorías a la energía, el desarrollo económico, al ambiente, a la agricultura, en favor de departamentos a los bienes comunes o recursos del territorio Las redes digitales inteligentes son las infraestructuras del Internet de las Cosas que permiten la conexión entre la energía, comunicación y logística. En la ingeniería eléctrica y de las telecomunicaciones una red inteligente es el conjunto de una red de información y una red distribución eléctrica de una manera tal que permita gestionar la red eléctrica de forma “inteligente” bajo diversos aspectos o funcionalidades o de manera eficiente para la distribución de energía eléctrica y para un uso más racional de la energía minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensión eléctrica en torno a su valor nominal


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SegГѓВєn el marco ideolГѓВіgico de Jeremy Rifkin un modelo distribuido (Commons) se debe aplicar a la forma en cual se producen la comida y la energГѓВ­a y se previene la producciГѓВіn de residuos contaminantes al final de los ciclos de consumo. SegГѓВєn los autores tambiГѓВ©n la forma en que se organiza la asistencia sanitaria en el territorio, a travГѓВ©s del pilar distribuido de la prevenciГѓВіn (Enfermedad Cero) sГѓВіlo puede ser organizada Commons. Por lo tanto estГѓВЎ naciendo la red inteligente de la salud.

En “La sociedad a costo marginal cero” Jeremy Rifkin sostiene que está surgiendo en el escenario mundial un nuevo sistema económico, la aparición del Internet de las cosas está dando vida al “Commons colaborativo”, el primer nuevo paradigma económico a tomar en cuenta desde el inicio del capitalismo y el socialismo en el siglo XIX. El Commons colaborativo está transformando nuestro modo de organizar la vida económica abriendo la posibilidad de una reducción drástica en la desigualdad de ingresos democratizando la economía global y dando vida a una sociedad ecológicamente más sostenible.

En un escenario distribuido de la Tercera RevoluciГѓВіn Industrial no es imaginable un modelo sanitario basado en la concentraciГѓВіn como el que prosperГѓВі durante la segunda revoluciГѓВіn industrial, que por tanto superado de una vez por todas introduciendo prГѓВЎcticas de prevenciГѓВіn distribuidas en el territorio.

No significa, de hecho, que un sistema de salud pública de un Estado o región (modelo “Beveridge“) sea siempre mejor que un sistema privado de salud de un Estado o región (modelo “Bismark“).

Es muy probable que de hecho, Estados o regiones, a fin de tener un servicio de salud eficiente y eficaz deban poner en marcha un modelo en el que los sectores pГѓВєblicos y privados estГѓВЎn compitiendo entre sГѓВ­.

El marco ideolГѓВіgico de Jeremy Rifkin ve tres paradigmas bГѓВЎsicos (energГѓВ­a, comunicaciГѓВіn y logГѓВ­stica) integrarse entre sГѓВ­ en una economГѓВ­a jerГѓВЎrquica y de arriba hacia abajo que estГѓВЎ evolucionando cada vez mГѓВЎs distribuida a travГѓВ©s de sistemas de distribuciГѓВіn de costos. A pesar de que la atenciГѓВіn sanitaria es un servicio y como tal tiende a evolucionar hacia la economГѓВ­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraciГѓВіn (commons).

¿En el modelo social indicado por Jeremy Rifkin los servicios sanitarios también pueden ser alternativos a los dos modelos de organización históricos de Bismark y Beveridge?

Incluso para los servicios sanitarios muestran que para satisfacer la creciente y nueva demanda de salud de manera apropiada es necesaria una mejor economГѓВ­a de sistema con la mejor relaciГѓВіn costo/beneficio y la menor entropГѓВ­a posible. La nueva ruta tambiГѓВ©n en la sanidad es el desarrollo de la economГѓВ­a del compartir (sharing economy) y el desarrollo de la comunidad de colaboraciГѓВіn (commons), donde la confrontaciГѓВіn entre instituciones, ciudadanos y especialistas de la salud serГѓВЎ revolucionado por un nuevo ciudadano-paciente elemento cada vez mГѓВЎs activo y consciente de sus derechos. ГѓВ‰stos se dispersarГѓВЎn cada vez mГѓВЎs en las redes digitales inteligentes para la salud (Health Smart Grid Digital).

Los paradigmas fundamentales de las redes digitales inteligentes para la salud, que establecen el nuevo modelo corresponden a una complementariedad entre los paradigmas de un Territorio Cero orientado hacia una sociedad a costos marginales cero, con Enfermedad Cero orientada al contraste exponencial en la enfermedad con tendencia ideal a la enfermedad cero.








SegГѓВєn lo indicado por Jeremy Rifkin es aplicable no sГѓВіlo a la producciГѓВіn de todos los bienes y de todos los servicios, y mucho mГѓВЎs al servicio fundamental por excelencia que es aquel del cuidado de la salud.

El paradigma de la energГѓВ­a territorio cero encuentra reciprocidad con el mantenimiento de la salud (estar sanos) de enfermedad cero.

El paradigma de la comunicaciГѓВіn de territorio cero encuentra reciprocidad en la evoluciГѓВіn de la relaciГѓВіn mГѓВ©dico/paciente a travГѓВ©s del desarrollo del Internet y el fortalecimiento de la medicina preventiva y predictiva de enfermedad cero.

El paradigma de la logГѓВ­stica de territorio cero encuentra reciprocidad en el modelo organizativo de la gestiГѓВіn de la salud (sanidad) de enfermedad cero.

Incluso en sanidad llegarГѓВЎ a desarrollarse, a travГѓВ©s del uso de elementos energГѓВ©ticos especГѓВ­ficos (conciencia biosfГѓВ©rica), comunicaciГѓВіn (empatГѓВ­a, empoderamiento y asertividad) y logГѓВ­stica sanitaria de la tercera vГѓВ­a: el Commons sanitario o la economГѓВ­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraciГѓВіn (commons).




1В La evoluciГѓВіn histГѓВіrica de la asistencia sanitariaDe HipГѓВіcrates al descubrimiento de los antibiГѓВіticos




Hipócrates, que nació en Grecia en el 460 a.C. y muere también en Grecia en el 377 a.C. Es considerado el padre de la medicina. Curar las enfermedades y los enfermos era un deseo que nace con el mismo origen del hombre como una necesidad espontánea del paciente a vivir en colectividad sin estar solo contra la enfermedad. “Medicus” no sólo es el que media entre el paciente y la enfermedad, sino el que se interpone entre el mal y la muerte, asumiendo frecuentemente a lo largo de los siglos un rol mágico-sacerdotal. Las primeras escuelas de medicina se desarrollaron en Grecia y en la Magna Grecia incluyendo Sicilia y Calabria. De Crotone, en Calabria fue conocida la escuela de Pitágoras (570 a.C.-495 a.C.)


. En el centro de la concepciГѓВіn de HipГѓВіcrates no quedaba la enfermedad, sino el hombre con una atenciГѓВіn extrema a la nutriciГѓВіn y el ambiente, fue el precursor de los conocimientos de los primeros determinantes de las enfermedades relacionadas con la alimentaciГѓВіn y la salubridad del aire. Los escritos de HipГѓВіcrates (o presuntos) fueron analizados en las universidades sino hasta 1700. Estos escritos se orientaron a la prudencia y la cautela antes de intervenir con un uso parsimonioso de la terapia disponible tambiГѓВ©n porque en esos dГѓВ­as habГѓВ­a pocos recursos debido a que no era conocida la farmacologГѓВ­a y fitoterapia estaba en sus inicios desarrollГѓВЎndose alrededor de un siglo mГѓВЎs tarde por Teofrasto (371 a.C.-287 a.C.), alumno de AristГѓВіteles (384 a.C.-322 a.C.), a quien se debe un enorme impulso de las ciencias naturales.

HipГѓВіcrates dio a la medicina una impronta holГѓВ­stica con centro en el hombre y el ambiente convirtiГѓВ©ndose, de hecho, en el precursor de las mГѓВЎs avanzadas teorГѓВ­as ambientalistas modernas, entre ellas las econГѓВіmicas y ecolГѓВіgicas de nuestro economista de referencia Jeremy Rifkin nuestro inspirador en la descripciГѓВіn del nuevo paradigma de la medicina que con ГѓВ©ste escrito difundimos: Enfermedad Cero.

HipГѓВіcrates introdujo los primeros conceptos de la ГѓВ©tica mГѓВ©dica y a su escuela se atribuye el juramento del mГѓВ©dico:

- “Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higía y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos, cumplir fielmente, según mi leal saber y entender, este juramento y compromiso: Venerar como a mi padre a quien me enseñó este arte (concepto de alumno y maestro), compartir con él mis bienes y asistirles en sus necesidades;

- Considerar a sus hijos como hermanos mГѓВ­os, enseГѓВ±arles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo;

- Comunicar los preceptos vulgares y las enseГѓВ±anzas secretas y todo lo demГѓВЎs de la doctrina a mis hijos y a los hijos de mis maestros, y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento, segГѓВєn costumbre, pero a nadie mГѓВЎs (concepto de la casta).

- En cuanto pueda y sepa, usarГѓВ© las reglas dietГѓВ©ticas en provecho de los enfermos y apartarГѓВ© de ellos todo daГѓВ±o e injusticia;

- JamГѓВЎs darГѓВ© a nadie medicamento mortal (rechazo de la eutanasia), por mucho que me soliciten, ni tomarГѓВ© iniciativa alguna de este tipo; tampoco administrarГѓВ© abortivo a mujer alguna;

- Por el contrario, vivirГѓВ© y practicarГѓВ© mi arte de forma santa y pura. No tallarГѓВ© cГѓВЎlculos sino que dejarГѓВ© esto a los cirujanos especialistasГўВЂВќ;

- “En cualquier casa que entre, lo haré para bien de los enfermos, apartándome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupción, principalmente de toda relación vergonzosa con mujeres y muchachos, ya sean libres o esclavos.

- Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesiГѓВіn, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callarГѓВ© y lo guardarГѓВ© con secreto inviolable (concepto de secreto profesional).

- Si el juramento cumpliere ГѓВ­ntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la mГѓВЎs remota posterioridad. Pero si soy transgresor y perjuro, avГѓВ©ngame lo contrarioГўВЂВќ.

La higiene, del griego “saludable” es la rama de la medicina que se ocupa de la salud de manera holística desde su concepción más antigua que estudia la salubridad del aire, el suelo y el agua a su concepción más moderna que estudia cómo organizar en la sanidad pública y privada los servicios sanitarios en el modo más eficiente y más eficaz posible. La higiene siempre se ha ocupado de cómo prevenir las enfermedades.

DemГѓВіcrito (370 a.C.- 460 a.C.) desarrollГѓВі la teorГѓВ­a de los poros que llegГѓВі a condicionar la escasez de higiene que se alcanzГѓВі en la Edad Media. Para la escuela de DemГѓВіcrito, en funciГѓВіn de que los poros abiertos o cerrados deberГѓВ­a haber, respectivamente, una condiciГѓВіn de relajaciГѓВіn o de tensiГѓВіn. SegГѓВєn esta teorГѓВ­a hay que tratar de mantener abiertos los poros de forma natural con la consiguiente atenciГѓВіn a cГѓВіmo podrГѓВ­amos lavarnos y a la temperatura del agua. ГѓВ‰ste concepto fue mal interpretado en la Edad Media condenado al agua como causa del cierre de los poros.

Afortunadamente teorГѓВ­as errГѓВіneas de DemГѓВіcrito murieron reprimidas sГѓВіlo muchos siglos mГѓВЎs tarde (Edad Media), mientras que en la ГѓВ©poca griega y despuГѓВ©s romana se produjo un notable desarrollo de higiene. El agua era el elemento clave de la sociedad romana que vio su desarrollo gracias a la construcciГѓВіn de acueductos impresionantes que atravesaron las calles del imperio y permitieron que el considerable desarrollo de baГѓВ±os y saunas con un avanzado sistema hГѓВ­drico y de alcantarillado.

El contraste con las enfermedades sobre todo infecciosas se llevГѓВі a cabo durante siglos gracias sobre todo a las diferentes tГѓВ©cnicas de higiene que como veremos llevarГѓВЎn al desarrollo de la medicina preventiva hasta las recientГѓВ­simas medicina predictiva y medicina personalizada.

Para luchar contra las enfermedades se han desarrollado en los ГѓВєltimos siglos, estructuras con una alta concentraciГѓВіn de mГѓВ©dicos y tecnologГѓВ­a llamadas hospitales. Los orГѓВ­genes del hospital moderno se remontan a principios del siglo XX e inicialmente eran los ricos latifundistas que dejaban un testamento en favor de estructuras que se ocupaban de los pobres y de enfermos moribundos. Estructuras caritativas casi siempre gestionadas y organizadas por religiosos.

No obstante en siglo XIV y en el XVII hubo catastrГѓВіficas pandemias de peste arreciando la lepra y la tuberculosis, no tenГѓВ­a conciencia de que la enfermedad se contagiaba a otro organismo vivo. No se conocГѓВ­a el modo de transmisiГѓВіn de enfermedades infecciosas y la teorГѓВ­a mГѓВЎs aceptada era que los olores trasladaran el contagio pero nadie sabГѓВ­a cГѓВіmo. En la Edad Media no existГѓВ­a el concepto de la higiene y los enfermos eran confinados en camas con sГѓВЎbanas sucias de hojas sucias que eran recicladas sin lavar.

El hospital de la primera revoluciГѓВіn industrial que se remonta al siglo XVIII, de grandes dimensiones y funciГѓВіn promiscua entre lo social y lo sanitario donde se encontraban internados enfermos febriles, mujeres parturientas, psiquiГѓВЎtricos, enfermos quirГѓВєrgicos con riesgo de gangrena nosocomial y tambiГѓВ©n pobres necesitados de un techo y comida, y no infrecuentemente ocurrГѓВ­a se observaba a religiosas reubicando cadГѓВЎveres.

Con el aumento de los conocimientos de higiene ambiental, para combatir a las enfermedades infecciosas se desarrollГѓВі el modelo del hospital con pabellones, construido por edificios bajos y separados entre sГѓВ­ para evitar al mГѓВЎximo el contagio de un enfermo a otro. Alrededor de 1850 se iniciГѓВі la construcciГѓВіn de los primeros hospitales con pabellones que aГѓВєn se pueden observar hoy en el centro de las ciudades metropolitanas antiguas como el PoliclГѓВ­nico Umberto I y el Hospital San Camillo de Roma.

Gerolamo Fracastoro (1478-1553) mГѓВ©dico, matemГѓВЎtico y poeta, enseГѓВ±ГѓВі lГѓВіgica en la Universidad de Padua. EscribiГѓВі el poema latino Syphilis sive morbus Gallicus (1530), que habla de un pastor joven y hermosa que, habiendo ofendido Apolo, es castigado con una terrible enfermedad ulcerosa. La sГѓВ­filis, enfermedad venГѓВ©rea de reciente difusiГѓВіn, tomГѓВі su nombre de ГѓВ©ste poema. Fue uno de los primeros en considerar que las enfermedades epidГѓВ©micas pudieran ser transmitidas por una especie de entidad seminal que propagaba el contagio (De contagione et contagiosis morbis, 1546)


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Carlo Francesco Cogrossi (1682-1769) fue el primero que se dio cuenta que en la peste bovina existГѓВ­an organismos vivos que transmitГѓВ­an la peste, pero su tesis cayГѓВі al vacГѓВ­o.

Edward Jenner (1749-1823) fue un mГѓВ©dico naturalista britГѓВЎnico, conocido por la creaciГѓВіn de la vacuna contra la viruela y considerado el padre de la inmunizaciГѓВіn.

El uso de hongos y plantas particulares en la cura de las infecciones ya era conocido en muchas culturas antiguas -griega, egipcia, china- cuya eficacia era debida a las sustancias antibiГѓВіticas producidas por la especie vegetal o de los hongos; Sin embargo, no se tenГѓВ­a la posibilidad de distinguir el componente activo real, ni aislarlo. Vincenzo Tiberio, mГѓВ©dico molisano de la Universidad de NГѓВЎpoles, en 1895, describiГѓВі el poder bactericida de ciertos hongos


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Las investigaciones modernas iniciaron con el descubrimiento casual de la penicilina en 1928 por parte de Alexander Fleming. MГѓВЎs de diez aГѓВ±os despuГѓВ©s Ernst Chain y Howard Walter Florey lograron obtener antibiГѓВіticos en forma pura. Los tres obtuvieron el premio Nobel de Medicina en 1945 por esto.


2.2 Los sistemas sanitarios: pГѓВєblico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark)

Bruno Corda, Angelo Barbato, Angela Meggiolaro.



El estado social dicho tambiГѓВ©n del inglГѓВ©s welfare state se basa en el principio de la igualdad y caracteriza los modernos estados de derecho. Los derechos y los servicios objeto de garantГѓВ­a del welfare state son bГѓВЎsicamente la asistencia sanitaria, la educaciГѓВіn pГѓВєblica y la seguridad social. Las ordenanzas de las naciones con mayor desarrollo del estado social tambiГѓВ©n disponen de mayores inversiones y programas para la defensa del ambiente natural asГѓВ­ como tambiГѓВ©n para la indemnizaciГѓВіn de desempleo las prestaciones por desempleo (renta de ciudadanГѓВ­a).

Los modelos de asistencia sanitaria son esencialmente dos, un sistema mutualista (Bismark), de vocaciГѓВіn privada y un Servicio Sanitario Nacional (Beveridge) de vocaciГѓВіn pГѓВєblica y universal.

En relaciГѓВіn al welfare state la Europa de la posguerra y hasta los aГѓВ±os ГўВЂВ?80 se pueden clasificar en 4 grandes ГѓВЎreas: Escandinavia, Anglosajones, Europa continental y Europa meridional. A pesar de las grandes esquematizaciones se puede afirmar que, histГѓВіricamente, el norte de Europa tiene una matriz atribuible al modelo universal (Beveridge), mientras que la Europa continental y la meridional se caracterizan histГѓВіricamente por una matriz original mutua (Bismarck).

La literatura cientГѓВ­fica e informativa propone una amplia variedad de tratados sobre la Historia de la Sanidad PГѓВєblica, proporcionando un panorama sin duda eclГѓВ©ctico y exhaustivo sobre los diversos aspectos y ГѓВЎreas de interГѓВ©s Mullan en 1989 escribiГѓВі sobre la historia de la Sanidad PГѓВєblica en los EUA. Duffy en 1992 se centrГѓВі en el trabajo de los Operadores Sanitarios, Fee en el 2002 dio curso a una amplia variedad de artГѓВ­culos sobre los aspectos histГѓВіricos de la Sanidad PГѓВєblica, mientras que Warner y Tighe en el 2006 han hecho hincapiГѓВ© en el vГѓВ­nculo entre la Salud PГѓВєblica y ClГѓВ­nica


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En las antiguas civilizaciones, La Salud PГѓВєblica era orientada exclusivamente a la protecciГѓВіn de la higiene pГѓВєblica. Durante el Imperio Romano, el cuidado de los enfermos pobres fue confiado a los arquiatres pagados por la ciudad. A la Edad Media se remonta la creaciГѓВіn de las primeras estructuras hospitalarias: se trataba de centros que tenГѓВ­an una valencia mГѓВЎs caritativa que sanitaria, de hecho, las primeras instituciones de ГѓВ©ste tipo se desarrollaron en proximidad de sedes episcopales, monasterios y a lo largo de las rutas de peregrinaciГѓВіn


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Durante el Renacimiento se llevó a cabo el primer intento de clasificación sistemática de las enfermedades, mientras que en el transcurso del iluminismo tuvo lugar la primera indagación sobre enfermedades y el estado general de la población.10 La Revolución Francesa y la Primera Revolución Industrial (entre 1760 – 1870) con la consiguiente urbanización, contribuyeron a dar un fuerte incentivo al concepto de sanidad pública.

El Movimiento Sanitario ha sido un producto de la Segunda Revolución Industrial, un nuevo enfoque a la salud pública desarrollado en Inglaterra entre 1830 y ’40. Con la creciente industrialización y urbanización, el aumento de consciencia sobre la importancia de la higiene personal y del tratamiento de los residuos humanos10 ha conducido, como elección estratégica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, al saneamiento y a la remoción de suciedad de las ciudades. Sin embargo, como intuyó Edwin Chadwick, la limpieza urbana en sentido literal, ha asumido, en el transcurso del tiempo, un desviado sentido figurativo, y ha sido visto como el alejamiento de una amenaza potencial para la salud representada por “clases peligrosas”. Otras ciudades europeas, como París y Nápoles, siguieron el ejemplo, interpretando proyectos de reconstrucción a gran escala. Aunque estas reformas tecnológicas marcaron un paso adelante innegable para la Salud Pública, conduciendo frecuentemente reformas económicas y educativas


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Por lo tanto el concepto de Sanidad PГѓВєblica, en el tiempo, ha ampliado sus propios ГѓВЎmbitos de aplicaciГѓВіn e interГѓВ©s, configurГѓВЎndose por primera vez como acciГѓВіn retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la poblaciГѓВіn, llegando sucesivamente a incluir tanto la promociГѓВіn como la protecciГѓВіn de la salud


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En el siglo XVIII, en Europa, la organizaciГѓВіn de la Sanidad PГѓВєblica era competencia exclusiva de ГѓВіrganos judiciales y de policГѓВ­a con tareas limitadas a la gestiГѓВіn de epidemias y brotes infecciosos.

En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentaciГѓВіn de las cargas de trabajo en las fГѓВЎbricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los mГѓВ©dicos de Sanidad PГѓВєblica: Los Oficiales MГѓВ©dicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13.

Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de carácter Universal, extendido a la mayoría de la población. En 1910 C. Chapin escribió lo que más tarde se convirtió en el texto de Referencia de la “Sanidad Pública”, no sólo estadounidense.

Encontrar entre líneas el ideal de una Sanidad Pública que no sólo es “Ciencia y Arte de prevenir las enfermedades”, sino también promoción de la calidad de vida, mantenimiento y prolongación del estado de Salud y de la eficiencia física, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En éste modelo de Sanidad Pública “distribuido” la comunidad se vuelve, aunque con un rol más pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de estándares de vida adecuados y apropiados para la prolongación del estado de salud.

Entre las principales lГѓВ­neas de acciГѓВіn del documento estГѓВЎn las de educar el paciente a las medidas de prevenciГѓВіn comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental.

La Sanidad Pública se convierte así, en un “Sistema Sanitario”, iniciando por asumir una configuración organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogación de acciones sanitarias. Así como veremos en la evolución histórica sucesiva de tales modelos públicos en distintos países, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema.

Actualmente estГѓВЎ emergiendo el concepto de Nueva Sanidad PГѓВєblica


, segГѓВєn el cual la salud representa una inversiГѓВіn para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad PГѓВєblica se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento.

Los ГѓВЎmbitos aplicativos de la sanidad pГѓВєblica comprenden no sГѓВіlo lo cientГѓВ­fico, sino tambiГѓВ©n lo sociocultural y polГѓВ­tico.

AdemГѓВЎs de la nociГѓВіn clГѓВЎsica de prevenciГѓВіn de las enfermedades, el trabajo de Sanidad PГѓВєblica se ocupa de promover la salud fГѓВ­sica y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la bГѓВєsqueda de influenciar los hГѓВЎbitos y las condiciones de vida, asГѓВ­ como tambiГѓВ©n en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto.

La Sanidad PГѓВєblica es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una poblaciГѓВіn.

Una clasificaciГѓВіn comГѓВєnmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General).

Los Sistemas Sanitarios mГѓВЎs consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko.

Mientras los ГѓВєltimos dos presentan caracterГѓВ­sticas hГѓВ­bridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales.

El modelo mixto incluye tambiГѓВ©n la presencia simultГѓВЎnea de mecanismos fiscales y de forma de aseguramiento social, garantizando la cobertura de toda la poblaciГѓВіn.

El modelo Semasko, por ГѓВєltimo es tГѓВ­pico de aquellos paГѓВ­ses que actualmente o el ГѓВєltimo decenio han vivido un escenario polГѓВ­tico y social de transiciГѓВіn (Europa central y los paГѓВ­ses de la ex UniГѓВіn SoviГѓВ©tica). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, tambiГѓВ©n si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario.

En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deberГѓВ­an proveer la totalidad de las prestaciones. La tasaciГѓВіn puede ser directa o indirecta, nacional o local.

El Servicio Nacional británico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la población británica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de carácter “Beveridge”, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general


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Un primer intento de des-verticalización del Sistema Sanitario se produjo en Gran Bretaña, en 1990 con el “NHS and Comunity Care Act”, mejor conocido como la Reforma Thatcher.

La historia, desde sus primeras reformas, y la evolución darwiniana del Sistema Sanitario parecerían no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocráticos en la regulación de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas más “distribuidas” de suministro y gestión de la Sanidad. En éste caso específico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de estímulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jerárquico y monolítico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema público.

A finales de los aГѓВ±os ГўВЂВ™80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a raГѓВ­z de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competiciГѓВіn entre los productores pГѓВєblicos o privados es activada por agencias pГѓВєblicas particulares que actГѓВєan como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a travГѓВ©s de contratos de servicios sanitarios para la poblaciГѓВіn asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programaciГѓВіn total y del mercado puro ademГѓВЎs adoptando formas hГѓВ­bridas intermedias de organizaciГѓВіn sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jerГѓВЎrquicos de control y competencia


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En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducción de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo así como para instituir una primera forma de prevención social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. Característica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El número de fondos y sus dimensiones varían ampliamente respecto al número de inscritos y a su estado ocupacional, mientras que para determinar las alícuotas contributivas está, en la mayoría de los casos, el Gobierno. En algunos países e posible escoger el fondo a cual ingresar, (es el caso, por ejemplo, de Alemania, Holanda y Suiza), en otros no. En lo que respecta al sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creó así lo que en ese momento era el sistema de bienestar más avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los países industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros países. Un modelo costoso, donde - después de los EUA – en la clasificación OCSE en relación al % del PIB destinado a la sanidad (año 2012) aparecen todos los países pertenecientes al modelo Bismarck, con Alemania en el 5º puesto con el 11,3%.

Lo mismo ocurre con el gasto sanitario per capita que en Alemania en el 2012 era 4.811 dГѓВіlares (de los cuales 3.651 $ - 75,9% - gasto sanitario pГѓВєblico). Un gasto muy inferior al de los EUA (8.745$), pero muy superior a la media OCSE (3.484$), a la de Gran BretaГѓВ±a (3.289$) y de Italia (3.209$).

A raГѓВ­z de la crisis financiera del 2008 Alemania, a la par de la media de los paГѓВ­ses OCSE, registrГѓВі una fuerte recesiГѓВіn del crecimiento anual del gasto sanitario que pasГѓВі del +4% del 2008 a un poco menos del +1%, mientras que otros paГѓВ­ses de Europa meridional sufrieron una reducciГѓВіn neta de los recursos disponibles, en tГѓВ©rminos reales: EspaГѓВ±a -2%, Italia -3%, Portugal -6%, Grecia -10%.

En tГѓВ©rminos de gastos en sus ciudadanos, Alemania gasta mГѓВЎs para la sanidad, pero sobre todo produce una enorme cantidad de servicios, con un bajo nivel de gasto directo por parte de los pacientes. Esto demuestra que nos encontramos frente a un sistema tГѓВ©cnicamente eficiente.

Para entender el sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creГѓВі asГѓВ­ lo que en ese momento era el sistema de bienestar mГѓВЎs avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los paГѓВ­ses industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros paГѓВ­ses.



La población alemana consta de 81,8 millones de ciudadanos. El 85% de ellos están inscritos en uno de los 132 de seguros sociales “obligatorios” (Krankenkassen). Se trata de sguros “sin fines de lucro”, “mutualidades”, que no pueden definirse como públicas, pero tampoco privadas. Hasta 1996, la inscripción estaba vinculada a la profesión; desde entonces se ha producido la liberalización y, por tanto, la posibilidad de elegir entre diferentes compañías de seguros que compiten entre sí por contribución y eventuales ofertas a sus miembros.

El requisito de inscripciГѓВіn afecta a todos los dependientes (y a su carga familiar) con un ingreso mensual bruto igual o inferior a 4.462,60 euros. Es el mismo Estado que paga, a travГѓВ©s de fondos especГѓВ­ficos a los Estados federados, para la asistencia a los discapacitados, los desempleados, menores de edad o para las categorГѓВ­as que de otro modo no podrГѓВ­an suscribirse a un seguro.

La contribuciГѓВіn aportada a la Krankenkassen varГѓВ­a en relaciГѓВіn al ingreso del empleado y corresponde al 15,5% del salario mensual (el 53% del cual a cargo del empleado y el 47% pagado por el empleador). De ГѓВ©ste modo se aplica un ajuste financiero compensando la diferente capacidad contributiva de los inscritos: cada uno paga proporcionalmente en funciГѓВіn de sus ingresos. La contribuciГѓВіn de los empleados y las empresas ha crecido en los ГѓВєltimos 15 aГѓВ±os, pasando de 13,6% en 1998 al actual 15,5% de los ingresos mensuales.

A la contribución mensual se añaden la de los suplementos (Zuzahlungen): se deben pagar 10 € cada tres meses para gozar de las consultas médicas con todos los médicos concertados por las mutualidades, y posteriormente cada vez que se beneficie de una visita al médico o al dentista (incluyendo las cubiertos por la póliza) se debe pagar una tasa de 10 € (éste “Praxisgebühr” condujo a una reducción observada del 10% de los accesos). Incluso para las medicinas se paga el 10% del precio y para las hospitalizaciones 10 € al día. Actualmente se ha establecido un límite anual para gastos adicionales (por lo general el 2% de los ingresos anuales, el 1% para quien se beneficia de una atención continua a causa de una enfermedad crónica grave), y quien lo supera se le reembolsará por su aseguradora. Los menores de edad no pagan ningún cargo adicional.

En Alemania existe la obligaciГѓВіn de estar asegurados; aquellos que presentan un ingreso mensual superior a 4.462,60 euros pueden decidir inscribirse en un seguro privado (Private Krankenversicherung-PKV), en lugar de los sociales.

Las aseguradoras privadas, a diferencia de los mutualidades en las que la contribuciГѓВіn depende del ingreso, calculan la prima en funciГѓВіn del riesgo personal (De hecho, estГѓВЎ previsto un minucioso examen mГѓВ©dico antes de inscribirse). Las aseguradoras privadas a menudo ofrecen un servicio superior al del seguro social, le pagan mejor a los mГѓВ©dicos mГѓВ©dicos, y tambiГѓВ©n ofrecen reembolsos de hospitalizaciГѓВіn en clГѓВ­nicas privadas que no tienen contrato. Para los jГѓВіvenes con un sueldo alto y sin problemas de salud la contribuciГѓВіn a las arcas privadas a menudo cuesta mucho menos; con la edad de la pГѓВіliza de seguro es mГѓВЎs cara, pero - incluso en caso de enfermedades graves - no puede superar determinados niveles estГѓВЎndar (por esta razГѓВіn se pide a los seguros crear, con los ahorros cuando uno es joven, un capital reserva). Son 9 millones, equivalente al 11% de la poblaciГѓВіn que estГѓВЎn asegurados privadamente. El recurso de un seguro privado tambiГѓВ©n puede ser un objetivo complementario para aquellos que estГѓВЎn inscritos en el Krankenkassen (hay aproximadamente 23 millones). La razГѓВіn principal es ampliar la protecciГѓВіn financiera en caso de enfermedad u hospitalizaciГѓВіn.

El 4% restante de la poblaciГѓВіn estГѓВЎ representado por las personas que reciben cobertura de seguro a travГѓВ©s de canales especiales, como los militares o los que tienen la condiciГѓВіn de refugiado.

El financiamiento del sistema sanitario alemГѓВЎn se basa principalmente en los ingresos de los seguros sociales obligatorios (57%) y los seguros privados (9%).

El Estado central no estГѓВЎ involucrado en el sistema de salud ni como prestamista, ni como gestor, ni como propietario de empresas de producciГѓВіn sanitaria (con excepciГѓВіn de detalles, tales como hospitales militares). Sin embargo, gobierna en total, definiendo las reglas por las cuales los actores pueden moverse. Las mutualidades y las asociaciones de mГѓВ©dicos operan dentro de las normas administrativas modificables sГѓВіlo por el Estado central, tal como estГѓВЎn reguladas por leyes las relaciones entre los diferentes actores del sistema.

Si bien las polГѓВ­ticas sanitarias para los paГѓВ­ses son decididas por el Estado central, la gestiГѓВіn y el financiamiento del sistema se producen a nivel regional, donde operan tres instituciones: la el Estado Federado (a travГѓВ©s de su Ministerio de Sanidad), las mutualidades, las asociaciones de mГѓВ©dicos concertados y de los hospitales. Son los Estados federados quienes programan y financian las inversiones e infraestructuras (hospitales, departamentos, equipos, acceso a los convenios y formaciГѓВіn especializada), acreditan los volГѓВєmenes de producciГѓВіn, financian los sistemas de integraciГѓВіn hospital-territorio y llevar a cabo el control de la legitimidad: pueden por ejemplo controlar la actividad de los mГѓВ©dicos y orientar su comportamiento prescriptivo hacia los fГѓВЎrmacos menos costosos y llevar a cabo la vigilancia de la calidad de la atenciГѓВіn hospitalaria.

Las mutualidades programan, negociando y adquiriendo los servicios para sus clientes. El mecanismo de financiamiento del sistema alemГѓВЎn es por lo tanto de tipo dual: el Estado federado define y financia las inversiones, las mutualidades negocian y financian los gastos sanitarios actuales negociando ya sea como con los hospitales con mГѓВ©dicos afiliados.

Para las funciones hospitalarias, la asociaciГѓВіn regional de las mutualidades suscribe un contrato con cada hospital, mientras que para las funciones ambulatorias negocian un acuerdo global con la asociaciГѓВіn regional de mГѓВ©dicos.

Las mutualidades estГѓВЎn llamadas a proteger los intereses de sus miembros, tratando de influir en los volГѓВєmenes asГѓВ­ como las casas mix de los productores y respetar los lГѓВ­mites de gastos de seguro, determinados implГѓВ­citamente por el Gobierno a travГѓВ©s de la alГѓВ­cuota mГѓВЎxima de cotizaciones exigible a los abonados.

Alemania tiene la mГѓВЎs importante, en tГѓВ©rminos de recursos financieros, red hospitalaria de Europa Occidental con un exceso de camas hospitalarias (8,3 por 1.000 habitantes en comparaciГѓВіn con el promedio de 4,8 de la OCDE asГѓВ­ como 2,6 y 3,4 de Suecia e Italia respectivamente), de tasa de hospitalizaciГѓВіn (25 admisiones por cada 1.000 habitantes, frente a la media de 15.5 de la OCDE, 16.2 y 12.8 en Suecia e Italia respectivamente) y la duraciГѓВіn media de la estancia hospitalaria (9,2 dГѓВ­as en comparaciГѓВіn con el promedio de 7.4 de la OCDE, 6.0 y 7.7 en Suecia e Italia)


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Los hospitales para agudos son (aГѓВ±o 2012) 2.017 con 501.475 camas: 601 pГѓВєblicos, 719 privados sin fines de lucro y 697 privados con fines de lucro, con una proporciГѓВіn porcentual de camas de 48%, 34% y 18% respectivamente, AdemГѓВЎs de los hospitales para agudos existen 1212 estructuras dedicadas a la rehabilitaciГѓВіn con 168.968 camas. Entre estas instituciones sГѓВіlo el 19% son pГѓВєblicas, el 26% son privadas sin ГѓВЎnimo de lucro y el 55% privadas con fines de lucro. El 18% de las camas de hospital estГѓВЎn en instalaciones pГѓВєblicas y otros, respectivamente, el 16% y 66%. Junto a una reducciГѓВіn progresiva de camas para agudos, el nГѓВєmero de camas en las estructuras de rehabilitaciГѓВіn y psiquiГѓВЎtricas estГѓВЎ mГѓВЎs que duplicado.

Los ciudadanos alemanes tienen plena libertad de elecciГѓВіn del lugar de tratamiento y del profesional, sin distinciГѓВіn entre los mГѓВ©dicos generales y mГѓВ©dicos especialistas.




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